La cobertura de medicamentos para enfermedades pulmonares intersticiales representa un derecho fundamental para personas con discapacidad respiratoria. Este fallo judicial establece un precedente crucial sobre la obligación de las prepagas de garantizar cobertura integral del NINTEDANIB (OFEV), un medicamento especializado para el tratamiento de la fibrosis pulmonar.
El caso: negativa de cobertura para medicamento esencial
El paciente, afiliado a OSDE, padece enfermedad pulmonar intersticial con fibrosis y apnea del sueño, condiciones que configuran una discapacidad respiratoria certificada. Su médico tratante le prescribió NINTEDANIB (OFEV) 150 mg, un medicamento específico para frenar la progresión de la fibrosis pulmonar y mejorar la función respiratoria.
OSDE había otorgado inicialmente una medida cautelar para la cobertura, pero posteriormente apeló la ampliación de dicha medida, argumentando que no correspondía la cobertura total del medicamento y que este no se encontraba en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
La respuesta judicial: protección integral bajo la Ley 24.901
La Cámara Civil y Comercial Federal - Sala III rechazó los argumentos de OSDE y confirmó la cobertura integral (100%) del medicamento NINTEDANIB, fundamentando su decisión en la condición de discapacidad del paciente y la aplicación de las leyes 24.901 y 26.378.
Los magistrados destacaron que la obtención del Certificado Único de Discapacidad (CUD) con diagnóstico de "Apnea del sueño. Otras enfermedades pulmonares intersticiales con fibrosis" activaba la protección especial prevista en la normativa para personas con discapacidad.
¿Qué es el NINTEDANIB (OFEV) y cuándo se prescribe?
El NINTEDANIB, comercializado como OFEV, es un medicamento antifibrótico que actúa inhibiendo múltiples quinasas involucradas en la progresión de la fibrosis pulmonar. Se utiliza específicamente para:
Enfermedades pulmonares intersticiales
Tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática y otras enfermedades pulmonares intersticiales fibrosantes progresivas, ralentizando el deterioro de la función pulmonar.
Fibrosis pulmonar progresiva
En casos donde se documenta progresión de la enfermedad pulmonar intersticial, manifestada por empeoramiento de los síntomas, decline de la función pulmonar o progresión radiológica.
Complicaciones de la esclerosis sistémica
También está indicado para el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistémica en adultos.
Marco legal: Ley 24.901 y derechos de personas con discapacidad
El fallo se fundamentó sólidamente en la Ley N° 24.901, que establece un sistema de prestaciones básicas de atención integral para personas con discapacidad. Esta normativa contempla:
Cobertura total obligatoria
Las obras sociales y prepagas tienen la obligación de brindar cobertura total de la asistencia básica que necesiten los afiliados con discapacidad, incluyendo medicamentos específicos.
Prestaciones integrales
La ley incluye servicios de rehabilitación, terapéuticas educativas, prestaciones asistenciales y cobertura total por los medicamentos indicados para el tratamiento de la discapacidad.
Beneficios complementarios
Entre los beneficios contemplados se encuentra la cobertura económica, apoyo para adquisición de elementos terapéuticos, atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos específicos.
Convención sobre Derechos de Personas con Discapacidad
El tribunal también invocó la Ley 26.378, que aprobó la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, con jerarquía constitucional. Esta normativa establece que:
• Las personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación
• Los Estados deben asegurar el acceso a servicios de salud que tengan en cuenta las necesidades específicas
• Deben proporcionarse los servicios de salud que necesiten las personas con discapacidad específicamente como consecuencia de su discapacidad
• Incluye servicios destinados a prevenir y reducir la aparición de nuevas discapacidades
El PMO como piso prestacional, no como techo
Un aspecto fundamental del fallo es la aclaración sobre el Programa Médico Obligatorio (PMO). El tribunal reafirmó la doctrina consolidada de que:
• El PMO constituye un régimen mínimo de prestaciones, no una limitación
• Es una enumeración no taxativa de la cobertura mínima exigible
• Contiene servicios obligatorios como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse
• Las prepagas no pueden denegar coberturas alegando que no están en el PMO cuando se trata de personas con discapacidad
¿Cuándo corresponde la cobertura de NINTEDANIB?
Basándose en este precedente, la cobertura obligatoria del medicamento NINTEDANIB corresponde cuando:
Certificado de discapacidad respiratoria
El paciente cuenta con CUD que certifica discapacidad por enfermedades pulmonares intersticiales, fibrosis pulmonar o patologías respiratorias crónicas.
Prescripción médica especializada
Existe indicación del médico tratante (preferentemente neumólogo o especialista en enfermedades intersticiales) que justifique la necesidad del tratamiento antifibrótico.
Progresión documentada
Se documenta progresión de la enfermedad pulmonar mediante estudios funcionales respiratorios, tomografías de alta resolución o empeoramiento clínico.
Urgencia del tratamiento
Existe urgencia en el inicio del tratamiento para prevenir mayor deterioro de la función pulmonar y evitar complicaciones graves.
Enfermedades que justifican la cobertura de NINTEDANIB
Las patologías respiratorias que pueden justificar la cobertura del NINTEDANIB incluyen:
Fibrosis pulmonar idiopática
Enfermedad pulmonar intersticial crónica, progresiva y fibrosante de causa desconocida que afecta principalmente a adultos mayores.
Neumonías intersticiales fibrosantes
Grupo de enfermedades que incluye neumonía intersticial usual, neumonía intersticial no específica y otras formas de neumonías intersticiales progresivas.
Enfermedad pulmonar intersticial asociada a conectivopatías
Fibrosis pulmonar secundaria a esclerosis sistémica, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren y otras enfermedades del tejido conectivo.
Fibrosis pulmonar por exposición
Enfermedades pulmonares intersticiales por exposición ocupacional o ambiental que han evolucionado a fibrosis progresiva.
Verosimilitud del derecho y peligro en la demora
El tribunal analizó los requisitos para la medida cautelar, confirmando que:
Verosimilitud del derecho
Se refiere a la posibilidad de que el derecho exista, no a una realidad incontestable. En este caso, la condición de discapacidad certificada y la prescripción médica fundamentada configuran verosimilitud suficiente.
Peligro en la demora
En casos de salud, se acredita con la incertidumbre y preocupación que los padecimientos generan, siendo necesaria la medida para disipar el temor de daño inminente. La progresión de la patología respiratoria justifica la urgencia.
Medidas cautelares innovativas en salud
Un aspecto relevante del fallo es la aclaración sobre las medidas cautelares innovativas:
• El carácter innovativo no es obstáculo para su procedencia
• La coincidencia entre el objeto de la cautelar y la acción principal no impide su otorgamiento
• Se deben valorar tanto el estado de quien solicita la medida como el derecho de defensa de la contraria
• En materia de salud, prima la protección del derecho fundamental a la vida y la integridad física
¿Qué hacer si niegan la cobertura de NINTEDANIB?
Si una obra social o prepaga niega la cobertura del medicamento NINTEDANIB, es recomendable:
Documentación médica completa
• Obtener prescripción detallada del neumólogo o especialista tratante
• Solicitar informe médico que justifique la necesidad urgente del tratamiento
• Documentar la progresión de la enfermedad con estudios recientes
Certificación de discapacidad
• Tramitar el Certificado Único de Discapacidad (CUD) si no se posee
• Verificar que el diagnóstico incluya la patología pulmonar intersticial
• Solicitar evaluación por junta médica si es necesario
Asesoramiento legal especializado
• Consultar con abogados especialistas en derecho a la salud
• Evaluar la viabilidad de una acción de amparo
• Considerar solicitud de medida cautelar urgente
Costas del juicio y mensaje institucional
El tribunal impuso las costas a OSDE como parte vencida, reafirmando que las consideraciones económicas no pueden prevalecer sobre el derecho constitucional a la salud. Este fallo envía un mensaje claro sobre la responsabilidad de las entidades de salud en garantizar prestaciones adecuadas para personas con discapacidad.
La decisión refuerza el principio de que las prepagas deben cubrir integralmente los tratamientos necesarios para personas con discapacidad, independientemente de si están incluidos en el PMO, cuando existe prescripción médica fundamentada y certificación de la condición discapacitante.
Precedente para el sistema de salud
Este fallo establece un precedente jurisprudencial importante para:
• Cobertura de medicamentos antifibróticos para enfermedades pulmonares intersticiales
• Aplicación preferente de la Ley 24.901 sobre limitaciones del PMO
• Protección integral de personas con discapacidad respiratoria
• Medidas cautelares urgentes en casos de progresión de enfermedades crónicas
Si usted o un familiar padece enfermedad pulmonar intersticial y su cobertura médica se niega a brindar el tratamiento con NINTEDANIB u otros medicamentos necesarios, es fundamental buscar asesoramiento legal. La vía judicial, a través de acciones de amparo, ha demostrado ser un mecanismo eficaz para garantizar estos derechos fundamentales.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo de la Cámara Civil y Comercial Federal