La internación geriátrica en instituciones especializadas representa un derecho fundamental para adultos mayores con múltiples patologías que requieren atención médica integral. Este caso judicial marca un precedente importante sobre la obligación de las prepagas de garantizar cobertura de internación geriátrica incluso en instituciones externas a su red habitual.
El caso: una situación crítica de salud y negativa de cobertura
El afiliado de 85 años padecía múltiples afecciones graves que incluían insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, hipoacusia, trastornos de movilidad y dependencia total para las actividades de la vida diaria. Frente al agravamiento progresivo de su cuadro médico, los profesionales tratantes indicaron la necesidad urgente de su internación en la institución Ledor Vador, reconocida por brindar atención médica integral y terapias especializadas para adultos mayores.
A pesar de la prescripción médica fundamentada y la urgencia del caso, OSDE negó la cobertura argumentando que no estaba obligada a cubrir prestaciones fuera de su red de efectores propios, evidenciando una interpretación restrictiva de sus obligaciones prestacionales.
La respuesta judicial: protección integral del derecho a la salud
La Cámara Civil y Comercial Federal rechazó categóricamente los argumentos de OSDE y confirmó la medida cautelar que ordena la cobertura integral de la internación geriátrica en la institución propuesta por los médicos tratantes.
Los magistrados destacaron que la negativa de la prepaga careció de fundamentos médicos válidos y no ofreció alternativas adecuadas para la atención del afiliado, configurando una situación que ponía en grave riesgo su salud y vida. Esta decisión reafirma que las consideraciones administrativas o económicas no pueden prevalecer sobre el derecho constitucional a la salud.
Marco legal: Ley 24.901 y protección de personas con discapacidad
El tribunal fundamentó su decisión en la Ley N° 24.901 y su reglamentación, que garantiza un sistema integral de prestaciones destinadas a la rehabilitación y asistencia de personas con discapacidad. Esta normativa contempla expresamente modalidades de atención alternativas al grupo familiar cuando las circunstancias lo requieren.
En este caso específico, se validó que la institución Ledor Vador no solo brindaba atención médica permanente sino también talleres de rehabilitación, actividades terapéuticas y el funcionamiento propio de un centro de día especializado, cumpliendo con los estándares requeridos para la atención integral de adultos mayores con discapacidad.
Cobertura según el Nomenclador: obligaciones específicas
Un aspecto fundamental del fallo es el recordatorio de que, incluso cuando se trata de prestadores fuera de la red habitual, la cobertura debe realizarse según los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.
Además, el tribunal indicó que el adicional del 35% por dependencia también resulta procedente dada la condición de dependencia total del afiliado, garantizando una remuneración adecuada para la complejidad del cuidado requerido.
¿Cuándo corresponde la internación geriátrica especializada?
Basándose en este precedente judicial, la cobertura obligatoria de internación geriátrica corresponde en los siguientes casos:
Múltiples patologías crónicas
Cuando el adulto mayor presenta comorbilidades complejas que requieren atención médica permanente, como insuficiencia cardíaca, trastornos neurológicos, demencia avanzada o múltiples patologías que generen dependencia funcional.
Dependencia total o parcial
Situaciones donde la persona no puede realizar actividades básicas de la vida diaria de manera autónoma, requiriendo asistencia permanente para higiene, alimentación, movilidad y cuidados médicos especializados.
Prescripción médica fundamentada
La indicación del equipo médico tratante que determine la necesidad de internación en institución especializada, considerando que los profesionales responsables del seguimiento poseen el mayor conocimiento sobre el estado del paciente.
Ausencia de alternativas adecuadas
Cuando no existen opciones de atención domiciliaria que puedan garantizar la atención integral requerida o cuando el grupo familiar no puede proporcionar el cuidado necesario.
Derechos específicos de adultos mayores en instituciones geriátricas
La Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores (con jerarquía constitucional) establece estándares específicos para la atención de adultos mayores que las instituciones geriátricas deben cumplir:
• Atención médica especializada en gerontología y geriatría
• Terapias de rehabilitación física, ocupacional y cognitiva
• Actividades de estimulación y mantenimiento de capacidades
• Cuidados de enfermería las 24 horas
• Atención nutricional especializada
• Acompañamiento psicológico y social
¿Qué hacer si niegan la cobertura de internación geriátrica?
Si una obra social o prepaga niega la cobertura de internación geriátrica, es fundamental:
• Obtener prescripción médica detallada que justifique la necesidad de internación especializada
• Documentar la situación de dependencia y las patologías que requieren atención integral
• Verificar si existe Certificado Único de Discapacidad (CUD) que ampare el derecho
• Buscar asesoramiento legal especializado para evaluar la viabilidad de una acción de amparo
La jurisprudencia ha sido consistente en sostener que las entidades de salud no pueden denegar coberturas basándose únicamente en que la prestación se realizará fuera de su red habitual, especialmente cuando no ofrecen alternativas equivalentes.
Costas del juicio y mensaje a las prepagas
El tribunal impuso las costas a OSDE y reafirmó que la falta de un nuevo informe interdisciplinario no impedía el mantenimiento de la medida cautelar, dado el cuadro médico existente y la urgencia de la situación.
Este pronunciamiento judicial envía un mensaje claro a las entidades de salud sobre su responsabilidad en garantizar prestaciones adecuadas y oportunas, y refuerza el principio de atención integral a las personas con discapacidad y adultos mayores vulnerables.
Precedente para casos similares
Este fallo establece un precedente jurisprudencial importante para casos similares donde se requiera:
• Internación geriátrica en instituciones especializadas externas
• Cobertura integral de prestaciones para adultos mayores con discapacidad
• Aplicación del Nomenclador de Prestaciones Básicas con adicionales por dependencia
• Protección urgente de derechos de personas en situación de vulnerabilidad
Si usted o un familiar se encuentra en una situación similar y su cobertura médica se niega a brindar la internación geriátrica necesaria, es fundamental buscar asesoramiento legal. La vía judicial, a través de acciones de amparo, ha demostrado ser un mecanismo eficaz para garantizar estos derechos fundamentales.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo de la Cámara Civil y Comercial Federal