En un importante pronunciamiento sobre los derechos de las personas con discapacidad y salud mental, el Juzgado Civil y Comercial Federal N° 10 hizo lugar parcialmente a una acción de amparo presentada por la Sra. L. N. D., afiliada de OSDE. La resolución obliga a la prepaga a otorgar la cobertura del 100% para el tratamiento de Acompañante Terapéutico, mientras que, en relación al tratamiento con Ketamina endovenosa, ordenó a la médica tratante presentar una justificación adicional y detallada.
La compleja situación de la afiliada y la respuesta inicial de OSDE
La Sra. L. N. D. padece un trastorno depresivo mayor resistente refractario al tratamiento farmacológico y a la terapia electroconvulsiva (TEC), lo que ha generado un impacto y deterioro significativo en su vida social, laboral y familiar. Cuenta con un Certificado Único de Discapacidad (CUD) que avala su condición. Dada su situación, y el hecho de vivir sola sin apoyo familiar, su médica tratante prescribió un tratamiento con Ketamina endovenosa y la asistencia de un Acompañante Terapéutico (3 veces por semana, 4 horas diarias).
Ante la solicitud de cobertura, OSDE rechazó el tratamiento con Ketamina, argumentando falta de base científica y que la medicación se encontraba "off-label" (fuera de prospecto) para la depresión, sin estar aprobada por la ANMAT para tal fin. Respecto al acompañamiento terapéutico, la prepaga no había emitido una respuesta satisfactoria inicial, lo que motivó el inicio de la acción de amparo de salud.
La indicación médica, el Cuerpo Médico Forense y la decisión judicial
La Dra. Fazzito, médica psiquiatra de la amparista, fundamentó su indicación de Ketamina endovenosa aludiendo a la severidad y refractariedad de la depresión de su paciente, tras haber agotado múltiples tratamientos sin éxito. Destacó que el tratamiento es "mundialmente aceptado y realizado en los mejores centros de USA", que ella misma cuenta con amplia experiencia desde 2016, y que la Ketamina endovenosa ha demostrado ser segura, efectiva e incluso superior y menos costosa que la esketamina intranasal (aprobada por ANMAT y FDA).
El Acompañante Terapéutico fue indicado con el objetivo de control de conducta, supervisión y apoyo en actividades diarias, estimulación cognitiva, fomento de relaciones interpersonales y mejora de la planificación de tareas y toma de decisiones, elementos cruciales dada la dependencia de la paciente.
Frente a esta controversia, el Juzgado solicitó la intervención del Cuerpo Médico Forense (CMF). El CMF confirmó el diagnóstico de "Trastorno Depresivo Mayor resistente al tratamiento" y señaló que la Ketamina endovenosa "constituye una alternativa terapéutica posible", pero demandaba "precaución, supervisión médica estricta y ámbito especializado", destacando que la ANMAT solo aprueba la esketamina intranasal para la depresión resistente en Argentina.
Los sólidos fundamentos judiciales y el alcance de la medida cautelar
El Juez Gonzalo Auguste, a cargo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 10, basó su decisión en la primacía del derecho a la salud y a la vida, fundamentales en la Constitución Nacional (Art. 42 y 75 inc. 22) y tratados internacionales de derechos humanos. Se hizo hincapié en la especial protección que merecen las personas con discapacidad y en las normas específicas sobre salud mental.
El fallo invocó:
- La Ley 24.901 de Discapacidad, que obliga a obras sociales y prepagas a la cobertura total de prestaciones básicas.
- La Ley 25.280, que aprueba la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad.
- La Ley 27.044, que otorga jerarquía constitucional a la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.
- La Ley 26.657 de Salud Mental, que garantiza a las personas con discapacidad mental una atención sanitaria y social integral y humanizada.
Cobertura de Acompañante Terapéutico
El Juzgado consideró acreditada la verosimilitud del derecho y el peligro en la demora, y ordenó a OSDE cubrir al 100% el servicio de Acompañante Terapéutico (3 veces por semana, 4 horas diarias, total 12 horas semanales). Si la prestación se brinda con prestadores ajenos a la cartilla de la demandada, la cobertura deberá ajustarse al valor reconocido para el módulo "Rehabilitación – Módulo Integral Simple" del Nomenclador (Resolución Conjunta 9/24), con la aclaración de que el monto no podrá superar la facturación mensual real.
Tratamiento con Ketamina endovenosa
En cuanto a la Ketamina endovenosa, y ponderando las diferentes posturas entre la médica tratante, OSDE y el dictamen del CMF (que mencionó la aprobación de la esketamina intranasal por ANMAT), el magistrado resolvió ordenar una "medida para mejor proveer". Esto implica que la Dra. Fazzito deberá especificar detalladamente por qué el tratamiento con ketamina intranasal no sería adecuado para la paciente y, en caso de mantener su postura, fundamentar concreta y pormenorizadamente por qué la ketamina endovenosa es la opción más conveniente en este estadio de la patología. Esta medida busca asegurar la decisión más adecuada para la salud de la amparista, considerando todos los elementos científicos y regulatorios.
OSDE deberá efectivizar el pago de las prestaciones autorizadas dentro de los 10 días de presentadas las facturas, bajo apercibimiento de astreintes (multas diarias) en caso de incumplimiento.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 10