La Cámara Federal ratifica que OSDE debe cubrir asistencia domiciliaria 24h por Parkinson y Demencia con Cuerpos de Lewy

En un importante fallo que sienta un precedente para la cobertura de prestaciones de salud en Argentina, la Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó la medida cautelar dictada en primera instancia que obliga a OSDE a otorgar la cobertura integral de un asistente domiciliario 24 horas y la medicación necesaria al Sr. O.E.P., un afiliado de 78 años que padece Enfermedad de Parkinson y Demencia con Cuerpos de Lewy.

El grave cuadro de salud y la apelación de OSDE

El Sr. O.E.P. fue diagnosticado con "anormalidades de la marcha y de la movilidad, enfermedad de Parkinson, incontinencia urinaria no especificada, y demencia en la enfermedad de Parkinson (G20+)", según su certificado de discapacidad. Un informe médico de su neuróloga detalló que el paciente presenta una "enfermedad por cuerpos de Lewy, con 10 años de evolución desde el inicio de los síntomas", con un "gran compromiso motor y cognitivo", que incluye alucinaciones visuales, disquinesias, hipotensión ortostática e incontinencia urinaria. Debido a su condición, requiere asistencia para todas las actividades de la vida diaria durante las 24 horas.

Frente a la decisión de primera instancia que ordenaba la cobertura, OSDE interpuso un recurso de apelación, argumentando, entre otros puntos, la supuesta falta de verosimilitud del derecho y peligro en la demora, la arbitrariedad de la resolución, que los valores del nomenclador no eran vinculantes, que no existía legislación para la libre elección de prestadores, que la cobertura al 100% de medicación solo aplicaba a patologías discapacitantes, la ausencia de un informe interdisciplinario y el carácter innovativo de la medida cautelar.

La contundente respuesta de la Cámara Federal

Los jueces Eduardo Daniel Gottardi, Florencia Nallar y Juan Perozziello Vizier, integrantes de la Sala III, rechazaron los argumentos de la prepaga y confirmaron la cautelar, basando su decisión en sólidos fundamentos jurídicos:

• Verosimilitud del Derecho: La Cámara consideró plenamente acreditada la condición de discapacidad del Sr. O.E.P. y la necesidad de la prestación, a partir del certificado de discapacidad y el informe detallado de su neuróloga. Estos documentos dejaron en claro la grave situación de salud del afiliado y su dependencia total.
• Marco Legal Integral: Se destacó que la relación con OSDE se integra no solo con las reglamentaciones internas de la prepaga, sino, primordialmente, con la Ley 24.901 de Discapacidad. Esta ley federal, junto con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (Ley 26.378) –que posee jerarquía constitucional por la Ley 27.044, garantiza la cobertura "integral" de las prestaciones necesarias. Específicamente, se invocó el artículo 39, inciso d) de la Ley 24.901 (incorporado por la Ley 26.480), que contempla la asistencia domiciliaria para "favorecer su vida autónoma, evitar su institucionalización o acortar tiempos de internación".
• Peligro en la Demora: En cuanto a la necesidad urgente de la medida, el tribunal recordó que en casos de salud, la incertidumbre y la preocupación que generan las enfermedades son suficientes para acreditar este requisito, siendo la medida necesaria para disipar un temor de daño inminente.

Alcance de la cobertura y pautas para el reintegro

Respecto al alcance de la cobertura, la Cámara ratificó que, aunque no existe un módulo específico de reintegro para la prestación de asistente domiciliario con prestadores ajenos a la prepaga, resulta adecuado tomar como parámetro el valor del "Módulo Hogar Permanente, Categoría A, más el 35% por dependencia", tal como lo había fijado la primera instancia. Este módulo se basa en la Resolución del Ministerio de Salud N° 2001/E y sus actualizaciones.

Sin embargo, se aclaró que, en caso de que el monto facturado mensualmente por el prestador ajeno fuera inferior a este módulo, la cobertura se limitará al valor real facturado. La Cámara enfatizó que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Resolución N° 428/99) es una herramienta reglamentaria para optimizar la facturación, pero no puede constituir una restricción irrazonable a la cobertura integral que exige la Ley 24.901, en concordancia con el artículo 28 de la Constitución Nacional.

El informe interdisciplinario y la cobertura de medicamentos

En cuanto al argumento de OSDE sobre la inexistencia de un informe interdisciplinario, la Cámara sostuvo que, dado el cuadro de salud del paciente, esta circunstancia no impide el mantenimiento de la medida cautelar. No obstante, se dejó abierta la posibilidad de que OSDE arbitre los medios para su realización, en cuyo caso el afiliado deberá prestar la debida colaboración (artículos 9 y 10 del Código Civil y Comercial de la Nación), y el juez de grado podrá reevaluar el alcance de la cautelar.

Finalmente, respecto a la cobertura al 100% de la medicación, la Cámara desestimó el cuestionamiento de OSDE, dado que la prepaga no logró acreditar qué medicamentos no se corresponderían con las patologías discapacitantes del actor. En el acotado marco cognitivo de una medida cautelar, esta falta de prueba fue determinante.

Por todo lo expuesto, la Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III, confirmó la medida cautelar apelada, con costas a la demandada OSDE, reafirmando el derecho a la salud y a la asistencia integral de las personas con discapacidad en Argentina.