En una resolución fundamental para los pacientes con enfermedades poco frecuentes, la Justicia Federal hizo lugar a una medida cautelar en el marco de una acción de amparo de salud iniciada por la Sra. L.N.C.B. contra la Asociación Mutual Sancor Salud. La orden judicial obliga a la entidad a brindar la cobertura total e integral (100%) del fármaco Baricitinib (Olumiant) de 4 mg, esencial para evitar la progresión de su patología.
El diagnóstico y la negativa de la entidad de medicina prepaga
La amparista padece desde hace cuatro años una enfermedad poco frecuente denominada Alopecia Areata. Tras haber agotado diversos tratamientos farmacológicos sin obtener resultados positivos, su médico tratante en el CEMIC prescribió Baricitinib con carácter urgente. El objetivo médico es evitar que la condición evolucione hacia una "Alopecia Universal", un estado irreversible que implica la pérdida total del cabello.
Ante el requerimiento, Sancor Salud se opuso inicialmente argumentando que la medicación era una indicación "off label" (fuera de prospecto) y ofreció como alternativa otro inhibidor (Tofacitinib). Además, limitó su propuesta de cobertura al 70%, alegando que la paciente no contaba con Certificado Único de Discapacidad (CUD) y que el costo del tratamiento era elevado.
Los fundamentos jurídicos: Enfermedades Poco Frecuentes y el PMO
El Juez José Luis Cassinerio basó su decisión en el marco normativo de la Ley 26.689, que tiene por objeto promover el cuidado integral de la salud de las personas con Enfermedades Poco Frecuentes (EPF). Esta ley establece que las obras sociales y entidades de medicina prepaga deben brindar cobertura asistencial integral a quienes padecen estas patologías, incluyendo detección, diagnóstico y tratamiento.
Entre los puntos más destacados del fallo se encuentran:
- Prioridad del médico tratante: La justicia reafirmó que se debe dar preeminencia a la recomendación del profesional que asiste al paciente, ya que es el responsable del tratamiento y conoce el seguimiento periódico del cuadro.
- El PMO como piso, no como techo: Se recordó que el Programa Médico Obligatorio constituye una enumeración de prestaciones mínimas y no puede ser utilizado como un límite taxativo para negar el acceso a la salud.
- Peligro en la demora: El magistrado consideró que la falta de medicación podría generar un daño irreversible en la salud de la accionante, lo que justifica la urgencia de la medida cautelar.
Resolución y alcance de la medida
El juzgado determinó que resulta mucho menos gravoso para Sancor Salud proveer la medicación que para la paciente adquirirla por sus propios medios, dada la vulnerabilidad económica manifestada. Por tales motivos, se ordenó la cobertura al 100% del Baricitinib de forma inmediata y hasta que se dicte una sentencia definitiva.
El dictamen del Cuerpo Médico Forense también fue determinante, al señalar que, ante la falta de resultados con otros tratamientos, el Baricitinib constituye una opción válida y ajustada a las necesidades de la paciente para tratar su Alopecia Areata.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 4