En un fallo que refuerza la protección de pacientes con enfermedades poco frecuentes (EPF), el Juzgado Civil y Comercial Federal N° 4 hizo lugar a una medida cautelar presentada por la Sra. L. N. C. B. contra la Asociación Mutual Sancor Salud. La resolución judicial ordena a la entidad de medicina prepaga otorgar la cobertura del 100% de la medicación Baricitinib (Olumiant 4 mg), conforme a lo indicado por su médica tratante.
El diagnóstico y la negativa de la prepaga
La amparista padece Alopecia Areata desde hace cuatro años, una afección diagnosticada como enfermedad poco frecuente que ha avanzado a pesar de haber intentado diversos tratamientos sin éxito. Ante el riesgo inminente de que la patología se transforme en Alopecia Universal —un estado que implica la pérdida total del cabello de forma irreversible—, su médica del CEMIC prescribió Baricitinib con carácter urgente.
Sin embargo, Sancor Salud rechazó la cobertura integral, proponiendo alternativamente otro medicamento (Tofacitinib) y ofreciendo cubrir únicamente el 70% del costo, alegando que la indicación era "off-label" y que la paciente no contaba con Certificado Único de Discapacidad. Esta postura fue cuestionada judicialmente mediante una acción de amparo de salud.
Fundamentos del fallo: El rol del Cuerpo Médico Forense
El Juez José Luis Cassinerio basó su decisión en un dictamen clave del Cuerpo Médico Forense, el cual confirmó que, ante la falta de resultados con tratamientos previos, el Baricitinib constituye una "opción válida" y que la paciente cumple con las características necesarias para su uso. El magistrado recordó que el criterio del médico tratante debe prevalecer, ya que es quien conoce el historial y la evolución del paciente.
Además, el fallo destacó la aplicación de la Ley 26.689, que garantiza el cuidado integral de la salud para personas con Enfermedades Poco Frecuentes. El magistrado subrayó que:
- El Programa Médico Obligatorio (PMO) es un "piso prestacional" mínimo y no un tope máximo que limite los derechos constitucionales a la salud y a la vida.
- Las prepagas y obras sociales deben brindar cobertura asistencial integral a quienes padecen EPF, incluyendo detección, diagnóstico y tratamiento.
- Resulta menos gravoso para una entidad de salud cubrir el medicamento que para una afiliada costearlo por sus propios medios ante un riesgo de daño irreversible.
Resolución y alcances
La justicia determinó que existe "verosimilitud del derecho" y "peligro en la demora", ordenando a Sancor Salud el suministro inmediato de la medicación al 100% bajo la presentación de las recetas correspondientes. La medida se mantendrá vigente hasta que se dicte una sentencia definitiva en la causa, garantizando así la continuidad del tratamiento y la protección del bienestar psicofísico de la afiliada.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 4