En un fallo de gran relevancia para el acceso a tratamientos oncológicos, la Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal ratificó la obligación de PAMI de proporcionar el 100% de la medicación "DURVALUMAB 1500 mg cada 28 días" a un afiliado de 71 años diagnosticado con cáncer de pulmón derecho en estadio IIIB. La resolución judicial subraya la importancia de las prescripciones médicas específicas y el derecho a la salud por encima de las objeciones administrativas de las obras sociales.
La negación de PAMI frente a una indicación médica urgente
El Sr. E.H.R.B., de 71 años, padece un adenocarcinoma de pulmón derecho en estadio IIIB, diagnosticado en junio de 2024. Tras completar un tratamiento de quimioterapia concurrente con radioterapia torácica en octubre de 2024, y observarse una respuesta parcial con disminución del tamaño de la masa tumoral, sus médicas oncólogas del Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, la Dra. Mónica Castro y la Dra. María Florencia Guerra, indicaron el uso del medicamento Durvalumab.
Las especialistas fundamentaron la necesidad del tratamiento en que el paciente presentaba un porcentaje POL 1>70%, lo que lo hacía un candidato ideal para obtener el mayor beneficio del Durvalumab, según los resultados del estudio fase III PACIFIC. Este estudio demostró un beneficio sostenido y clínicamente significativo, incluyendo mejoras en la sobrevida global (SG) y la sobrevida libre de progresión (SLP) en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) irresecable en estadio III que no habían progresado después de la quimiorradiación. Advirtieron sobre la vital importancia de la entrega a la brevedad de la medicación, ya que la demora implicaba un riesgo de progresión de la enfermedad.
A pesar de esta clara indicación médica, PAMI rechazó la cobertura argumentando que la medicación no estaba incluida en su vademécum y que disponía de tratamientos alternativos. Sin embargo, los "tratamientos alternativos" mencionados por PAMI (Carboplatino + Paclitaxel) eran justamente el esquema de quimioterapia que el paciente ya había completado, sin aportar una justificación médico-científica específica para su caso particular.
El sólido fundamento de la Cámara Federal
La Cámara Civil y Comercial Federal Sala III, al analizar el recurso de apelación de PAMI, declaró "desierto" el recurso por no reunir las condiciones exigidas, ya que la demandada se limitó a disentir sin fundamentar debidamente su oposición o sin aportar bases jurídicas a un distinto punto de vista. El Tribunal enfatizó la falta de consideración por parte de PAMI de los argumentos detallados y la evidencia médica presentada por las oncólogas tratantes.
La resolución judicial reitera el principio fundamental de que el derecho a la salud y a la vida, consagrados en la Constitución Nacional y en tratados internacionales de derechos humanos, debe prevalecer. Las obras sociales, como PAMI, tienen la obligación de garantizar las prestaciones necesarias para preservar la vida y la calidad de vida de sus afiliados, especialmente cuando se trata de enfermedades graves como el cáncer y existen tratamientos médicamente indicados y con evidencia científica comprobada.
El tribunal resaltó que PAMI no presentó ninguna contrapropuesta basada en un análisis médico-científico específico de las circunstancias del paciente, limitándose a aplicar criterios genéricos de un "vademécum" o guías no diseñadas para el caso individual, lo que resultó insuficiente para desestimar la indicación del médico tratante.
Confirmación de la cobertura integral
En virtud de lo expuesto, la Cámara confirmó la resolución de primera instancia que ordenaba a PAMI otorgar la cobertura del 100% de la medicación Durvalumab. Esta decisión sienta un precedente importante, reafirmando que la urgencia y la necesidad médica son criterios determinantes en los amparos de salud, obligando a las prestadoras a cubrir tratamientos vitales, incluso si no están explícitamente listados en sus vademécums, cuando la evidencia científica y la prescripción de los profesionales lo respaldan de manera contundente. Las costas de ambas instancias fueron impuestas a la demandada.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo de la Cámara Civil y Comercial Federal Sala III