En el marco de una acción de amparo de salud, la Cámara Federal de Mar del Plata dictó una resolución clave que aclara y redefine los alcances de la cobertura de internación geriátrica para personas con discapacidad en Argentina. En los autos caratulados “M., A. R. c/ OSSEG s/ Amparo – Ley 16.986” (Expediente FMP 20577/2023), el tribunal resolvió un recurso de reposición que modifica favorablemente las condiciones de cobertura impuestas a la Obra Social de Seguros (OSSEG).
El origen de la controversia y los topes de cobertura
La amparista, una persona que cuenta con el Certificado Único de Discapacidad (CUD) debidamente acreditado en el expediente, requería la cobertura total del hogar permanente donde se encuentra institucionalizada. La obra social demandada, OSSEG, pretendía limitar sus obligaciones económicas basándose en los topes de la Resolución N° 428/1999 del Ministerio de Salud de la Nación, norma que regula el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.
Si bien los jueces de Cámara, Alejandro Osvaldo Tazza y Eduardo Pablo Jimenez, ratificaron que el nomenclador nacional prevé topes arancelarios aplicables a las prestaciones de salud y que el reclamo de una cobertura al 100% "sin límites" no procedía por encima de las regulaciones vigentes, abrieron la puerta a un planteo subsidiario fundamental formulado por la defensa de la afiliada.
El recurso "in extremis" y la redefinición de las categorías
La representación legal de la amparista interpuso un recurso de reposición in extremis. Este remedio procesal, que es de interpretación restrictiva y se reserva para subsanar errores materiales evidentes o evitar graves injusticias, resultó la vía idónea para que el tribunal revisara la categoría y los adicionales de la internación.
Al analizar los argumentos de la amparista, la Cámara constató que no existía oposición fundada por parte del Agente de Salud respecto de las necesidades específicas de asistencia de la paciente. Por tal motivo, resolvió reajustar los parámetros de la condena y determinó que la cobertura a brindar por OSSEG debe liquidarse conforme a los siguientes puntos de la Resolución 428/1999:
- La cobertura del valor correspondiente a la Categoría "A" para la modalidad de hogar permanente.
- El adicional del 35% por dependencia, según lo establecido en los puntos 17 y 18 de la Normativa General de la mencionada resolución.
- La sujeción de este pago a que la institución geriátrica elegida se encuentre debidamente categorizada conforme a las exigencias normativas de la amparista.
Costas procesales y honorarios profesionales
En relación a las costas devengadas por la tramitación de estos recursos particulares, los magistrados determinaron que sean impuestas por su orden (es decir, en el orden causado), en virtud de la naturaleza y el modo en que se resolvió la contienda. Paralelamente, el tribunal dejó sin efecto una regulación de honorarios previa del letrado de la obra social, ordenando que sus emolumentos de alzada se fijen en un 30% de lo que oportunamente se determine en primera instancia, bajo las pautas de la Ley de Honorarios Profesionales N° 27.423.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa emitida por la Cámara Federal de Mar del Plata en el siguiente enlace oficial de la CSJN:
Ver fallo completo - Cámara Federal de Mar del Plata