En un fallo que refuerza la protección de las personas con discapacidad y adultos mayores, el Juzgado Civil y Comercial Federal N° 11 hizo lugar a una medida cautelar en los autos "L., M. B. c/ OSDE s/SUMARISIMO DE SALUD". La resolución judicial ordena a la prepaga OSDE arbitrar los medios necesarios para garantizar la cobertura integral de la internación geriátrica de una afiliada de 88 años.
El caso: Deterioro de salud y rechazo de la prepaga
La acción fue impulsada por el hijo de la Sra. M.B.L., quien padece demencia y un severo deterioro motor. Según los informes médicos presentados, la paciente requiere asistencia de personal capacitado las 24 horas para realizar las actividades más básicas de la vida diaria. La Dra. Carolina A. Ardohain Cristalli, neuróloga tratante, prescribió específicamente la internación en una institución de tercer nivel que cuente con centro de día y atención médica permanente.
A pesar de contar con Certificado Único de Discapacidad (CUD) y de haber enviado una carta documento exigiendo la prestación, OSDE rechazó el pedido. La prepaga argumentó que la internación geriátrica no se encuentra en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y exigió evaluaciones interdisciplinarias previas, ofreciendo —en caso de necesidad— únicamente sus propios prestadores.
Fundamentos judiciales: La primacía de la Ley 24.901
El Juez Alejandro Nobili rechazó los argumentos de la prepaga, señalando que la condición de discapacidad de la actora la hace acreedora de los beneficios previstos en la Ley 24.901. Esta normativa establece la obligatoriedad de brindar cobertura total e integral de las prestaciones básicas que requieran las personas con discapacidad.
El magistrado destacó que:
- El Certificado de Discapacidad obliga a las obras sociales y prepagas a brindar una cobertura integral.
- Los médicos tratantes son los profesionales idóneos para prescribir la prestación que proporcione mejores resultados para el paciente.
- El derecho a la salud es un pilar fundamental que no puede verse afectado por demoras administrativas o limitaciones del PMO cuando existe una necesidad médica acreditada.
La justicia consideró que existe un "peligro en la demora", ya que la falta de cobertura podría comprometer gravemente la integridad física y la salud de la demandante dada su avanzada edad y patología.
Alcance de la medida y montos de cobertura
La resolución judicial establece que OSDE debe garantizar la cobertura en el término de tres días. La prestación puede brindarse a través de prestadores propios o, a elección de la afiliada, en la residencia "Las Margaritas" con un límite de valores establecido por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Resolución 428/99).
El tribunal detalló que la cobertura debe corresponder al módulo "Hogar con Centro de Día Permanente, Categoría A", con un adicional del 35% por dependencia. Asimismo, se ordenó que la facturación sea abonada en un plazo de quince días tras su presentación, asegurando la continuidad ininterrumpida del servicio.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo - Juzgado Civil y Comercial Federal N° 11