En una resolución clave que equilibra la urgencia en la atención de la salud y la sustentabilidad de los sistemas de cobertura médica, el Juzgado Civil y Comercial Federal N° 8 hizo lugar a una medida cautelar en el marco de una acción de amparo de salud iniciada por la Sra. R. S. C. La resolución judicial ordena a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) garantizar el 100% de la cobertura de la internación de la paciente en la "Asociación Femenina de Asistencia Social 'Doctor Darder'", institución especializada donde se encuentra actualmente residiendo.
El conflicto entre la elección del prestador y las obligaciones de la prepaga
La amparista presenta una condición de discapacidad debidamente acreditada, y su equipo médico tratante prescribió de manera expresa la necesidad de permanecer en una institución especializada de internación para resguardar su integridad psicofísica. Ante el riesgo inminente de que la interrupción del servicio o la falta de cobertura afectara su salud, se solicitó el auxilio judicial de manera urgente.
Al analizar el caso, el tribunal evaluó un aspecto recurrente en los conflictos de derecho a la salud: la institución elegida por la amparista ("Asociación Doctor Darder") no pertenece a la cartilla de prestadores contratados de OSDE y fue seleccionada de forma unilateral. El magistrado consideró que, si bien se debe proteger la salud del paciente de manera inmediata, también es indispensable no desarticular el sistema de las entidades de medicina prepaga permitiendo la libre elección de prestadores ajenos sin límite alguno.
La solución judicial: Cobertura total basada en el Nomenclador Nacional
Para resolver esta tensión de intereses, el Juez Marcelo Gota aplicó un criterio equilibrado y ampliamente respaldado por la jurisprudencia de la Cámara Federal del sector. Determinó que OSDE debe arbitrar los medios para brindar la cobertura integral del 100% de la internación en la institución donde se encuentra la actora, pero bajo los parámetros y límites de la normativa vigente.
De este modo, se dispuso que el valor a cubrir se ajuste a los montos establecidos por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificatorias). Específicamente, se fijó la cobertura en base al módulo:
- "Módulo Hogar Permanente con Centro de Día", Categoría "A" (punto 2.2.2 de la citada norma).
- Un adicional del 35% en concepto de dependencia, justificado por la gravedad del estado de salud de la paciente y las prescripciones de sus médicos tratantes.
- Como límite general, se aclaró que la cobertura no podrá superar el monto de la facturación real mensual emitida por la residencia.
La vigencia inmediata de la medida cautelar
El fallo destaca que en los procesos donde se debate la protección de la salud de personas con discapacidad, los jueces deben aplicar un criterio amplio para admitir las medidas cautelares, evitando formalismos excesivos que pongan en riesgo la vida o la calidad de vida de los pacientes. Al acreditarse la verosimilitud del derecho constitucional invocado y el "peligro en la demora" (el riesgo concreto de daño ante la falta de cobertura), se ordenó el cumplimiento inmediato de la prestación.
La resolución establece que OSDE deberá abonar los importes resultantes en un término de diez días tras la presentación de cada factura detallada, y continuar con la cobertura de manera ininterrumpida de acuerdo a las indicaciones de los profesionales médicos tratantes, hasta tanto se dicte una sentencia definitiva sobre el fondo del amparo.
Acceso al fallo completo
Puede consultar y descargar la resolución judicial oficial en el siguiente enlace:
Ver fallo completo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 8