En un fallo que refuerza la protección de las personas con discapacidad, la Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó la resolución que obliga a la empresa de medicina prepaga OSDE a brindar la cobertura total e integral de la internación geriátrica para el Sr. E.O.R., de 86 años. El tribunal rechazó la apelación de la demandada, priorizando la necesidad médica frente a los argumentos administrativos y contractuales de la entidad.
El cuadro de salud y la respuesta de la prepaga
El Sr. E.O.R. es una persona con discapacidad que padece múltiples afecciones crónicas, entre ellas anomalías de la marcha que lo obligan a depender de una silla de ruedas, polineuropatías, incontinencia urinaria, deterioro cognitivo y síndrome depresivo. Su médica tratante prescribió explícitamente que el paciente debe permanecer en una residencia que funcione como "Hogar con Centro de Día Permanente", debido a que requiere supervisión constante que su entorno familiar no puede proveer en un domicilio particular.
Ante este pedido, OSDE se negó a otorgar la cobertura integral, argumentando que el acompañamiento solicitado podía ser satisfecho mediante la contratación de servicio doméstico a cargo del afiliado y cuestionando el carácter de la prestación. Sin embargo, los jueces consideraron que la negativa de la prepaga constituía un acto lesivo contra el derecho a la salud del amparista.
Fundamentos legales: Ley 24.901 y el principio de integralidad
El tribunal basó su decisión en la Ley N° 24.901, que establece un sistema de prestaciones básicas para personas con discapacidad. Los magistrados Fernando Alcides Uriarte y Juan Perozziello Vizier destacaron que esta normativa busca favorecer la rehabilitación e integración social, cubriendo requerimientos esenciales como hábitat, alimentación y atención especializada.
Entre los puntos clave del fallo se encuentran:
- Necesidad médica sobre habitacional: Se determinó que la internación no responde a un fin meramente "social" o de vivienda, sino a la atención de un cuadro de salud concreto que requiere servicios de kinesiología, estimulación cognitiva y musicoterapia, entre otros.
- Inadecuación del servicio doméstico: La Cámara desestimó el argumento de OSDE sobre el uso de la ley de Servicio Doméstico, aclarando que la complejidad del paciente requiere asistencia institucionalizada y especializada.
- Criterio del médico tratante: El Tribunal reafirmó que la prescripción del profesional de confianza del paciente debe prevalecer, especialmente cuando la prepaga no ofrece alternativas terapéuticas concretas de similar calidad.
Detalles de la cobertura ordenada
La resolución confirma que la cobertura debe ser del 100% conforme a los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad. Específicamente, se ordenó el pago del módulo "Hogar Permanente con Centro de Día Categoría A", con un adicional del 35% por dependencia.
Asimismo, los jueces señalaron que, aunque la institución "Castro Barros Senior Apart SRL" sea un prestador ajeno a la cartilla de OSDE, la prepaga está obligada a cubrir los valores del nomenclador ante la falta de ofrecimiento de centros propios aptos para la patología del afiliado. El peligro en la demora fue considerado evidente dado el riesgo que implicaría interrumpir el tratamiento de una persona de 86 años en estado de vulnerabilidad.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa de la Cámara Federal en el siguiente enlace:
Ver fallo completo: R.,E.O c/ OSDE s/ AMPARO DE SALUD