La Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal ratificó la sentencia definitiva que condena a la empresa de medicina prepaga OMINT S.A. a brindar la cobertura total e integral de la internación del Sr. J.C.R. en el establecimiento geriátrico "The Senior Home". El tribunal rechazó enérgicamente los agravios de la demandada, reafirmando los alcances de la Ley 24.901 de Discapacidad en beneficio de los adultos mayores en situación de vulnerabilidad.
El estado de salud del afiliado y la negativa de la prepaga
El Sr. J.C.R., un afiliado de 83 años, presenta un cuadro de salud complejo que incluye enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) oxígeno dependiente, insuficiencia cardíaca, dependencia de respirador, así como severas anormalidades de la marcha, la movilidad y la respiración. Cuenta con Certificado Único de Discapacidad (CUD) vigente.
Frente a esta delicada situación, su médico tratante, el Dr. Fernando Martín Carballo, prescribió la continuidad de su internación en la institución de cuidados especiales "The Senior Home". Tras el silencio de la prepaga a los reclamos extrajudiciales iniciados por carta documento en marzo de 2025, el afiliado se vio obligado a interponer una acción de amparo de salud para salvaguardar su integridad física y su vida.
El rechazo de los argumentos de OMINT por parte de la Cámara
En su apelación contra la sentencia de primera instancia, la prepaga OMINT expuso diversos argumentos que fueron desestimados uno a uno por los jueces de Cámara Florencia Nallar, Fernando Alcides Uriarte y Juan Perozziello Vizier:
- Falta de inscripción en el Registro de Prestadores: OMINT alegó que el establecimiento "The Senior Home" no figuraba inscrito en el Registro Nacional de Prestadores de Servicios de Atención a Personas con Discapacidad. El Tribunal ratificó jurisprudencia previa señalando que dicha inscripción no constituye un requisito indispensable para establecer la categoría para funcionar como geriátrico.
- Exclusión contractual de la prestación: Ante el planteo de que la cobertura no surgía del contrato, los magistrados recordaron que la Ley N° 24.901 establece un abanico obligatorio de prestaciones de rehabilitación e integración a cargo de las prepagas (conforme a la Ley N° 26.682).
- Responsabilidad del Estado: El tribunal rechazó el argumento de que el Estado Nacional es el único obligado internacionalmente a asegurar la salud. Los jueces indicaron que, debido al contrato de medicina prepaga y el cobro de una cuota mensual, OMINT posee la obligación principal y directa, quedando el rol del Estado relegado a un carácter meramente subsidiario.
Montos y pautas de la cobertura establecida
La Cámara de Apelaciones confirmó las pautas fijadas en primera instancia. La cobertura que OMINT debe afrontar equivale a los valores establecidos por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, específicamente el módulo de "Hogar Permanente, con Centro de Día, Categoría A", con un adicional del 35% en concepto de dependencia por el cuadro de gravedad que presenta el paciente.
Asimismo, la Justicia impuso las costas de ambas instancias a la empresa demandada, reafirmando que no existen motivos excepcionales que justifiquen apartarse del principio general que obliga al vencido a resarcir los gastos judiciales en los que debió incurrir el afiliado para defender su derecho a la salud.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia definitiva e integral de la Cámara de Apelaciones en el siguiente enlace oficial de la CSJN:
Ver fallo completo - Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III