El derecho a la salud es un pilar fundamental en nuestra Constitución, y de él se desprende el principio de cobertura integral. Esto significa que las obras sociales y prepagas tienen una obligación ineludible de garantizar a sus afiliados todas las prestaciones necesarias para proteger su vida, salud e integridad física. Dentro de este marco, surge con frecuencia la consulta sobre la cobertura de internaciones en instituciones geriátricas o centros de rehabilitación.
Para que una persona tenga derecho a la cobertura de una institución, se deben considerar los siguientes escenarios y condiciones:
1. Cobertura obligatoria para personas con discapacidad (Ley 24.901)
La Ley N° 24.901 establece un sistema de prestaciones básicas de atención integral para personas con discapacidad. Esta ley busca asegurar la cobertura total y obligatoria de la asistencia, con el fin de favorecer la vida autónoma, evitar la institucionalización o acortar tiempos de internación.
Un elemento clave para la exigibilidad de este derecho es la existencia de un Certificado Único de Discapacidad (CUD) que indique la necesidad de asistencia domiciliaria o supervisión continua. Es importante destacar que el CUD no limita taxativamente el derecho de la persona a todas las consecuencias futuras de su patología, ni circunscribe la cobertura solo a medicamentos vinculados exclusivamente con la discapacidad.
Dentro de las prestaciones que contempla la Ley 24.901, se encuentran las asistenciales, cuya finalidad es cubrir los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad, como vivienda, alimentación y atención especializada. Esto incluye los "sistemas alternativos al grupo familiar", como residencias, pequeños hogares y hogares, para aquellas personas con discapacidad que no cuenten con un grupo familiar propio o que este no sea continente.
2. Derechos de adultos mayores a cuidadores y atención institucional
La Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores (Ley 27.360, con jerarquía constitucional por Ley 27.700) establece el derecho a la salud física y mental sin discriminación para las personas mayores.
La edad avanzada y la situación de vulnerabilidad autorizan una tutela diferenciada y hacen que la incertidumbre por la falta de cobertura de salud configure un peligro en la demora. Se ha garantizado la cobertura de cuidadores domiciliarios y, por extensión, de internaciones a adultos mayores que, por sus condiciones de salud y edad avanzada, requieren asistencia permanente.
3. Necesidad médica expresa y fundamentada
La indicación del médico tratante es fundamental. Los profesionales de la salud que realizan el seguimiento periódico del paciente poseen el mayor conocimiento sobre su estado y son los responsables del tratamiento. La obra social o prepaga no puede imponer una prescripción contraria a la elegida por el profesional responsable.
La prescripción médica debe acreditar la necesidad del servicio, por ejemplo, cuando el paciente no es autoválido y requiere asistencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para todas las actividades de la vida diaria (higiene, alimentación, vestimenta, movilidad, etc.). Es importante que la indicación médica esté detallada y justificada científicamente, ya que las entidades de salud no pueden rebatir esta prescripción sin fundamentos médicos sólidos.
4. Falta de grupo familiar continente o adecuado
La ley prevé la cobertura de prestaciones asistenciales de hogar para personas con discapacidad que no cuenten con grupo familiar propio o que este no sea continente. Esto se extiende a situaciones donde, aunque exista un grupo familiar, este no esté capacitado o no cuente con el tiempo y las condiciones idóneas para proporcionar el cuidado necesario.
La internación en una institución puede ser una consecuencia del avance de la enfermedad que provoca una marcada limitación en las actividades básicas de la vida diaria, más que una elección de la familia.
5. El Programa Médico Obligatorio (PMO) como "piso prestacional"
Un argumento frecuente de las obras sociales y prepagas para negar la cobertura es que la prestación no está explícitamente en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Sin embargo, la jurisprudencia ha sostenido de manera uniforme que el PMO es un "piso prestacional" y no un "techo".
Esto significa que sus prestaciones son una enumeración no taxativa de la cobertura que los beneficiarios tienen derecho a exigir. Las entidades de salud están facultadas para ampliar los límites de cobertura de acuerdo con las necesidades individuales de cada afiliado.
6. Cobertura con prestadores ajenos a la cartilla
Si bien el principio general es que las prestaciones básicas deben ser brindadas mediante servicios propios o contratados por las entidades de salud, existen excepciones. Si la intervención de un especialista o institución ajena es imprescindible debido a las características específicas del cuadro del paciente, o si la obra social no ofrece alternativas idóneas o con vacantes, la cobertura con prestadores externos puede ser ordenada.
7. Tipos de cobertura en instituciones
Cuando hablamos de internación en instituciones geriátricas, de rehabilitación o asistencia domiciliaria, la cobertura se rige por distintos módulos y adicionales:
Hogar Permanente (o Hogar)
Definición y Finalidad: La Ley N° 24.901, en su artículo 32, define al hogar como un recurso institucional cuya finalidad es brindar cobertura integral a los requerimientos básicos esenciales de personas con discapacidad, tales como vivienda, alimentación y atención especializada. Está dirigido preferentemente a aquellas personas con discapacidad cuyo nivel de autovalimiento e independencia sea dificultoso y que requieran un mayor grado de asistencia y protección.
Categorías: El Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Resolución 428/99) establece diferentes categorías para los hogares (A, B o C). Sin embargo, la jurisprudencia tiende a fijar la cobertura en la Categoría A, considerada la más alta y la que mejor se adecúa al principio de integralidad de las coberturas.
Geriátricos vs. Hogares: Aunque nominalmente distintos, los tribunales han juzgado que se debe prestar atención a lo sustancial (las prestaciones ofrecidas). Las prestaciones de un geriátrico suelen coincidir con la definición de "hogar" en la Ley 24.901, al brindar vivienda, alimentación y atención especializada.
Centro de Día
Definición y Finalidad: El módulo "Centro de Día" se define en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad como un tratamiento ambulatorio con objetivo terapéutico-asistencial. Su fin es lograr el máximo desarrollo de autovalimiento e independencia posible en una persona con discapacidad.
Combinación con Hogar Permanente: La Resolución N° 428/99 permite que el módulo "Hogar" se combine con otras modalidades de prestaciones ambulatorias, incluyendo el "Centro de Día". Esta combinación es habitual y muchos geriátricos la ofrecen.
Adicional del 35% por Dependencia
Concepto: Este adicional se aplica sobre los valores establecidos en el Nomenclador cuando el establecimiento o la prestación de asistencia es para personas discapacitadas dependientes.
Persona Discapacitada Dependiente: Se considera persona discapacitada dependiente a aquella que, debido a su tipo y grado de discapacidad, requiera asistencia completa o supervisión constante por parte de terceros. Este nivel de dependencia se acredita con informes médicos que demuestren la necesidad de asistencia las 24 horas del día para actividades básicas como higiene, alimentación, vestimenta y movilidad.
Jurisprudencia y valores de cobertura
La jurisprudencia de las Cámaras Civiles y Comerciales Federales ha sostenido consistentemente que, en casos de internación en instituciones geriátricas o necesidad de asistencia domiciliaria para personas con discapacidad o adultos mayores dependientes, la cobertura se establece por los valores del "Módulo Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A" del Nomenclador de la Resolución N° 428/99, más el 35% en concepto de dependencia.
Esto aplica tanto si la prestación es brindada por la obra social con sus propios prestadores (100% de cobertura) o si el afiliado elige un prestador externo, en cuyo caso la cobertura es hasta el límite de este valor por medio de reintegros.
Es importante recalcar que la falta de inscripción de la institución en el Registro Nacional de Prestadores para Personas con Discapacidad no es un impedimento insoslayable para el reconocimiento del derecho a la salud del paciente, ya que es una cuestión ajena al afiliado.
Consideraciones económicas
Es fundamental reiterar que las consideraciones económicas no pueden prevalecer sobre el derecho a la salud. Las obras sociales y prepagas no pueden denegar prestaciones médicas necesarias alegando costos elevados cuando está comprometido un derecho de jerarquía constitucional.
¿Qué hacer si le niegan la cobertura?
Si su obra social o prepaga le niega la cobertura de una internación en un geriátrico o centro de rehabilitación, es crucial buscar asesoramiento legal especializado. La jurisprudencia ha demostrado una postura consistente a favor de la protección del derecho a la salud, especialmente en casos de personas con discapacidad y adultos mayores.
Si usted o un familiar se encuentra en una de estas situaciones y su cobertura médica se niega a brindar la internación necesaria, es fundamental buscar asesoramiento legal. La vía judicial, a través de acciones de amparo, ha demostrado ser un mecanismo eficaz para garantizar estos derechos.