En una reciente sentencia, la Justicia Federal analizó el reclamo de los padres de J.S., un niño de 5 años que padece Enfermedad de Crohn, contra la prepaga Swiss Medical S.A. El conflicto se originó ante la negativa de la entidad a cubrir al 100% la leche medicamentosa "Modulen IBD", prescrita por los especialistas para estabilizar la delicada salud del menor.
Argumentos de la prepaga y el valor de la prescripción médica
Swiss Medical había rechazado el pedido argumentando que el Certificado Único de Discapacidad (CUD) del niño se encontraba vencido y sosteniendo que el producto solicitado era un "suplemento dietario de venta libre" y no un medicamento. Sin embargo, el juez Javier Pico Terrero desestimó estos argumentos basándose en la contundente evidencia médica presentada.
La médica tratante, especialista en gastroenterología infantil, detalló que en la Enfermedad de Crohn de inicio temprano, las guías internacionales (como ECCO ESPGHAN y ESPEN) recomiendan la nutrición enteral exclusiva o parcial como tratamiento fundamental para inducir y mantener la remisión de la patología. El fallo subrayó que la fórmula Modulen IBD es la única diseñada específicamente para esta enfermedad, siendo vital para el bienestar del paciente.
Protección de las Enfermedades Poco Frecuentes (EPF)
Un punto clave del fallo fue la categorización de la Enfermedad de Crohn como una "Enfermedad Poco Frecuente" (EPF), conforme al listado oficial del Ministerio de Salud (Resolución 641/2021). En este sentido, el magistrado invocó la Ley 26.689, cuyo objetivo prioritario es el cuidado integral de la salud de quienes padecen este tipo de patologías, buscando mejorar su calidad de vida y la de sus familias.
El tribunal remarcó que las decisiones en amparos de salud deben atender a la situación fáctica real. Si bien el amparo devino en "abstracto" durante el proceso porque el niño dejó de requerir la medicación por indicación médica posterior, el juez impuso las costas del juicio a Swiss Medical. Se consideró que fue la conducta omisiva de la prepaga la que obligó a la familia a judicializar el reclamo para asegurar el derecho a la salud del menor.
Resolución sobre las costas y el derecho a la salud
El fallo concluye que la entidad de salud, como principal garante del sistema, no brindó la respuesta adecuada ante el delicado estado del niño, incluso después de recibir reclamos extrajudiciales e intimaciones. Esta decisión reafirma que la falta de un CUD vigente no es excusa suficiente para negar prestaciones esenciales cuando existe una necesidad médica debidamente fundamentada y vinculada a patologías crónicas o poco frecuentes.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 7