En una reciente sentencia, el Juez José Luis Cassinerio del Juzgado Civil y Comercial Federal 4 dictaminó en el expediente 10887/2024, "Y., E. G. C. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD", que OSDE deberá hacerse cargo de las costas del proceso judicial tras haber negado inicialmente la cobertura de un implante coclear a una afiliada con hipoacusia neurosensorial bilateral.
El caso: Hipoacusia bilateral y un implante coclear necesario
La Sra. E. G. C. Y. padece "Hipoacusia Neurosensorial Bilateral" y cuenta con un Certificado Único de Discapacidad. Relató que hace más de 20 años perdió súbitamente la audición en su oído derecho, mientras que en el izquierdo la audición disminuyó paulatinamente. Por años, su oído izquierdo fue sobreexigido al utilizar un audífono sistema Cross, que transmite el sonido de un lado al otro. Este equipamiento, sin embargo, dejó de brindar suficiente ganancia auditiva y ponía en riesgo la salud auditiva del oído izquierdo, que continuaba disminuyendo.
Ante esta situación, su médica tratante, especialista en O.R.L., prescribió la cirugía de implante coclear serie Profile 632 con Procesador N8 para su oído derecho, como el "único tratamiento capaz de resolver la hipoacusia" de ese lado.
La negativa de OSDE y la intervención judicial
Pese a la orden médica y los estudios audiológicos y psicológicos presentados, OSDE se negó a otorgar la cobertura, alegando que, según su auditoría médica, el audífono Cross seguía manteniendo ganancia de audición. Esta negativa llevó a la afiliada a interponer una acción de amparo.
Con fecha 19 de junio de 2024, el Cuerpo Médico Forense dictaminó a favor de la amparista, confirmando la necesidad del implante coclear. En consecuencia, el 27 de junio de 2024, se dictó una medida cautelar que ordenó a OSDE arbitrar las medidas para que la Sra. E. G. C. Y. recibiera de forma inmediata el implante coclear, los módulos post-quirúrgicos y los honorarios médicos. Esta resolución fue confirmada por la Cámara el 22 de octubre de 2024.
Finalmente, el 30 de marzo de 2025, la cirugía de implante coclear se llevó a cabo y al mes se encendió el equipo, todo con cobertura de OSDE, cumpliendo la medida cautelar.
Fundamentos del fallo: El derecho a la salud y la discapacidad
Aunque el objeto del amparo se declaró "agotado" por haberse cumplido la prestación médica, el Juez decidió expedirse sobre la legalidad del obrar de OSDE al negar la cobertura. El fallo subraya la jerarquía constitucional del derecho a la salud (Art. 75 inc. 22 de la Constitución Nacional) y la especial protección que merecen las personas con discapacidad. Se citan diversas normativas aplicables:
- La Ley 24.901, que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, estableciendo la obligatoriedad de cobertura total de las prestaciones que necesiten los afiliados.
- La Ley 25.415, "Programa Nacional de Detección Temprana y Atención de la Hipoacusia", que obliga a obras sociales y prepagas a brindar prestaciones que contemplen la provisión de audífonos, prótesis auditivas y rehabilitación fonoaudiológica, incorporando el implante coclear al Plan Médico Obligatorio (PMO).
- La Ley 26.682, que establece el marco regulatorio de la medicina prepaga y equipara sus obligaciones prestacionales a las de las obras sociales.
El tribunal enfatizó que el PMO no es un límite, sino un "piso prestacional", y que la prescripción del médico tratante, avalada por el Cuerpo Médico Forense, debe prevalecer, siendo el profesional responsable de la salud del paciente quien mejor determina la terapia.
En consecuencia, el Juez determinó que la negativa de OSDE a cubrir el 100% de la prestación requerida por la amparista, quien padecía discapacidad y estaba amparada por un amplio marco normativo, resultó "arbitraria e ilegal manifiesta". Por ello, impuso las costas del juicio a la demandada.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial del Poder Judicial:
Ver Fallo Completo - Expte. 10887/2024