En un fallo que refuerza la protección de los pacientes con enfermedades crónicas, la Sala I de la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó la sentencia que obliga a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a otorgar la cobertura integral (100%) del medicamento OZEMPIC 1 mg. El beneficiario es un afiliado que padece Diabetes Tipo II, Obesidad Grado II, Hipertensión Arterial y Dislipidemia.
El conflicto: Prescripción médica frente a limitaciones de la prepaga
La acción de amparo fue iniciada luego de que el médico tratante del paciente, el diabetólogo Dr. Santiago Oscar Bruzone, prescribiera Semaglutida (Ozempic) para tratar el complejo cuadro de salud del afiliado. El paciente cuenta con el Certificado Único de Discapacidad (CUD), lo cual sitúa su reclamo bajo un marco normativo de protección especial.
OSDE apeló la sentencia de primera instancia argumentando que el Programa Médico Obligatorio (PMO) no contempla la cobertura del 100% para este tipo de medicación y calificando el fallo original como arbitrario. Sin embargo, los magistrados Florencia Nallar y Juan Perozziello Vizier rechazaron estos argumentos de forma contundente.
Los fundamentos: La Ley de Diabetes y Discapacidad como pilares
El Tribunal fundamentó su decisión en varios puntos clave que todo afiliado debe conocer:
- Ley de Diabetes (N° 23.753 y N° 26.914): El artículo 5° establece explícitamente que la cobertura de medicamentos para pacientes con diabetes debe ser del 100%, en las cantidades necesarias según prescripción médica.
- Ley de Discapacidad (N° 24.901): Esta ley obliga a brindar una cobertura integral a las necesidades de las personas con discapacidad, incluyendo tratamientos farmacológicos.
- El PMO como "piso", no como techo: La Justicia reiteró que el Programa Médico Obligatorio es un régimen mínimo de prestaciones y no una limitación taxativa para las obras sociales o prepagas, especialmente cuando está en juego el derecho constitucional a la salud.
La Cámara destacó que las normas de provisión de medicamentos para diabetes deben actualizarse para incluir avances farmacológicos que mejoren la calidad de vida de los pacientes, tal como ocurre con la Semaglutida en este caso.
Resolución final y protección del derecho a la salud
El fallo confirma que la cobertura debe mantenerse mientras persista la indicación médica. Además, la Cámara impuso las costas del proceso a OSDE, reafirmando que la negativa inicial de la prepaga fue injustificada ante la normativa vigente y la situación de vulnerabilidad del amparista.
Este precedente es vital para pacientes que encuentran obstáculos en el acceso a nuevas tecnologías farmacológicas, demostrando que el criterio médico del profesional tratante debe prevalecer sobre las limitaciones administrativas de las empresas de medicina prepaga.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo: Cámara Civil y Comercial Federal - Sala I