En una resolución fundamental que delimita los abusos de las empresas de medicina prepaga en torno a las enfermedades preexistentes, el Juzgado Civil y Comercial Federal N° 8 hizo lugar a una medida cautelar en el marco de una acción de amparo de salud promovida por la Sra. J.R. El fallo ordena a OSDE mantener la afiliación activa de la amparista en su plan original y proveerle de forma inmediata y al 100% el costoso medicamento biológico Secukinumab.
La arbitraria baja dispuesta por OSDE y los hechos del caso
La Sra. J.R. se afilió a OSDE en julio de 2025, obteniendo el alta efectiva en septiembre de ese mismo año bajo el plan 2-410 NG. Al completar la declaración jurada de ingreso, la amparista detalló que no padecía afecciones de salud conocidas ni sospechaba de ninguna patología crónica. Sin embargo, casi un año después, en junio de 2026, comenzó a manifestar síntomas inespecíficos que motivaron la realización de múltiples estudios de alta complejidad.
Finalmente, en julio de 2026, el médico especialista en dermatología, Dr. Matías Turienzo, determinó un cuadro clínico severo: pioderma gangrenoso, acné e hidradenitis supurativa severa Hurley III (ORPHACODE 289478). Para controlar esta grave afección, el profesional prescribió en agosto de 2026 el tratamiento con el agente biológico Secukinumab (Cosentyx®) 300 mg.
Al solicitar la cobertura de la medicación, la empresa de medicina prepaga OSDE alegó supuestas discrepancias entre la declaración jurada firmada en 2025 y el diagnóstico posterior. Amparándose en el artículo 9 de la Ley 26.682, OSDE resolvió rescindir el contrato unilateralmente y dar de baja a la afiliada, argumentando falsedad u ocultamiento de patologías previas al ingreso.
Los fundamentos del Juzgado: imposibilidad de conocer un diagnóstico futuro
El Juez Marcelo Gota analizó los elementos probatorios y determinó que la sospecha de mala fe de la prepaga carecía de sustento temporal. En efecto, los estudios y el diagnóstico definitivo se concretaron once meses después de que la Sra. J.R. suscribiera su afiliación. El magistrado enfatizó que la paciente no podía declarar ni ocultar una enfermedad que en ese momento se encontraba en un estado ausente o asintomático y cuyo diagnóstico médico requirió estudios específicos un año más tarde.
Asimismo, el fallo encuadró el caso bajo el amparo de la legislación específica de protección sanitaria en el país:
- La Ley de Enfermedades Poco Frecuentes (EPF) N° 26.689, que garantiza el cuidado integral de la salud de las personas con diagnósticos catalogados como "poco frecuentes" para mejorar su calidad de vida y la de sus familias.
- La Resolución N° 641/2021 del Ministerio de Salud de la Nación, en cuyo anexo se encuentra contemplada la patología que padece la amparista.
- La doctrina judicial consolidada sobre el Programa Médico Obligatorio (PMO), remarcando que este constituye únicamente un piso prestacional mínimo, de carácter no taxativo, y no una barrera para denegar la cobertura de medicamentos vitales o tratamientos avanzados.
Medidas cautelares y alcances de la resolución judicial
El tribunal evaluó que la interrupción del acceso a la salud ante una patología de alta complejidad genera un "peligro en la demora" evidente y un estado de vulnerabilidad extrema para la paciente. El juzgado determinó que mantener la afiliación activa e iniciar el tratamiento con Secukinumab no representa un perjuicio definitivo para la prepaga, mientras que la falta de cobertura sí podría ocasionar daños irreversibles a la salud de la Sra. J.R.
Por consiguiente, se ordenó de forma cautelar a OSDE:
- Mantener a la Sra. J.R. en el mismo plan de salud (2-410 NG) que poseía previamente a la ilegal rescisión del contrato, sin aplicar adicionales o cuotas diferenciales bajo la excusa de enfermedades preexistentes.
- Brindar la cobertura total (100%) y de forma continua de Secukinumab (Cosentyx®) 300 mg/2 ml autoinyectable (cinco cajas) de acuerdo con lo indicado por su médico de cabecera y durante todo el tiempo que sea requerido clínicamente.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 8