En un fallo que refuerza la protección de los pacientes con patologías complejas, la Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal desestimó la apelación de la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE). La resolución judicial confirma que la prepaga debe otorgar la cobertura del 100% de la medicación TOLVAPTAN (en presentaciones de 15 y 30 mg) al Sr. Sergio Raúl Andreoli, conforme a lo prescrito por su médico tratante.
El conflicto: El PMO como piso y no como techo
La disputa legal comenzó cuando OSDE negó la cobertura integral, argumentando que no existía normativa legal que la obligara a cubrir el 100% de dicho fármaco. La prepaga sostenía que el pedido excedía las prestaciones obligatorias vigentes.
Sin embargo, los magistrados Florencia Nallar y Fernando Alcides Uriarte recordaron que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un "piso prestacional" mínimo. Esto significa que es una enumeración no taxativa de lo que los beneficiarios pueden exigir, y no debe funcionar como una limitación cuando está en juego el derecho constitucional a la vida y a la salud.
Protección legal para Enfermedades Poco Frecuentes (EPOF)
Uno de los pilares del fallo fue la inclusión de la patología del amparista dentro del listado de Enfermedades Poco Frecuentes (EPOF). Al estar contemplada en los registros de la Federación Argentina de Enfermedades Poco Frecuentes (FADEPOF) y bajo la órbita de la Resolución 307/2023 del Ministerio de Salud, resulta de plena aplicación la Ley 26.689.
Esta ley tiene como objetivo promover el acceso a la salud integral de las personas que padecen este tipo de enfermedades. El tribunal destacó que la jurisprudencia es consolidada al otorgar el 100% de cobertura en medicamentos para personas con Certificado Único de Discapacidad (CUD) o cuyas patologías sean consideradas EPOF.
Resolución definitiva y honorarios
Al no haber rebatido OSDE los argumentos jurídicos del juez de primera instancia ni haber aportado pruebas que contradijeran la necesidad médica, la Cámara declaró desierto el recurso de apelación y confirmó la sentencia definitiva.
Asimismo, el fallo incluyó la regulación de honorarios para los profesionales intervinientes, elevando los mismos en favor de la letrada de la parte actora, y ratificó que las costas del proceso deben ser afrontadas por la demandada vencida.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo de la Cámara Civil y Comercial Federal - Sala III