En una reciente sentencia, el Juzgado Civil y Comercial Federal N° 4 resolvió a favor de la Sra. C. M. P., una paciente de 52 años con diagnóstico de EPOC severo y enfisema pulmonar extenso. El fallo reconoce el derecho de la afiliada a recibir la cobertura total por parte de OSDE para un tratamiento de alta complejidad que la empresa se negaba a otorgar.
La urgencia de un tratamiento fuera del Programa Médico Obligatorio
La paciente, quien cuenta con Certificado Único de Discapacidad (CUD), padece una insuficiencia respiratoria grave que limita drásticamente su vida cotidiana. Ante la progresión de su enfermedad, su médico tratante prescribió la realización del estudio "Evaluación de ventilación colateral-broncoscopica con catéter Chartis" y el posterior implante de válvulas endobronquiales, procedimiento que permitiría mejorar su capacidad pulmonar y postergar la necesidad de un trasplante.
OSDE rechazó la solicitud argumentando que dicha tecnología no se encuentra incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y que su utilidad clínica sería limitada o experimental. Sin embargo, ante la falta de respuesta efectiva, se inició una acción de amparo de salud que derivó en una medida cautelar favorable.
Los fundamentos del fallo: Salud y Discapacidad por encima del PMO
El Juez José Luis Cassinerio basó su decisión en el rango constitucional del derecho a la salud (Art. 42 de la Constitución Nacional) y la protección integral que garantiza la Ley 24.901 para personas con discapacidad. Entre los puntos clave del fallo se destacan:
- Prevalencia de la indicación médica: El magistrado resaltó que se debe priorizar la recomendación del médico tratante, quien posee el conocimiento directo de la patología y el seguimiento de la paciente.
- El PMO como piso, no como techo: El tribunal reiteró que el Programa Médico Obligatorio es una enumeración no taxativa de prestaciones mínimas y no puede ser utilizado como una limitación para negar tratamientos necesarios para la vida o la salud.
- Intervención del Cuerpo Médico Forense: El dictamen del perito oficial fue decisivo al confirmar que el tratamiento prescripto era "procedente, correcto y adecuado" para la situación de la amparista.
Conclusión y costas del proceso
Finalmente, el Juzgado declaró que la vía del amparo fue la correcta para evitar un daño irreparable. Dado que OSDE cumplió con la prestación solo tras la orden judicial, el juez impuso las costas del proceso a la prepaga. Esta sentencia refuerza la jurisprudencia que obliga a los agentes de salud a cubrir tecnologías médicas modernas cuando existe evidencia de su necesidad clínica, independientemente de su inclusión formal en los listados administrativos.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 4