La Justicia Federal ordena al PAMI cubrir al 100% el tratamiento de Colitis Ulcerosa con Mesalazina MMX

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que afecta el intestino grueso y el recto, generando síntomas severos y requiriendo tratamientos de por vida. La Mesalazina MMX es un medicamento clave para su control. Este reciente fallo judicial ratifica el derecho de los afiliados a una cobertura integral, especialmente cuando se trata de enfermedades poco frecuentes (EPF).

El Caso: Cobertura de Medicación Esencial para una EPF

El Sr. J.G.J. Y P., un afiliado del INSSJP, padece colitis ulcerosa desde hace dos décadas. Debido a la progresión de su enfermedad, su médico gastroenterólogo, Dr. Pablo R. Tirado (M.N. 95.339), prescribió un nuevo tratamiento con Mesalazina MMX por 1200mg (3 comprimidos diarios), dada su necesidad y la falta de respuesta a tratamientos anteriores. Tras la negativa del INSSJP a cubrir el medicamento, el afiliado interpuso una acción de amparo de salud.

En primera instancia, el Juzgado N° 8 hizo lugar a la medida cautelar y ordenó al INSSJP la cobertura del 100%. Sin embargo, la demandada apeló, alegando que la medida era "innovativa", que el medicamento no estaba en su vademécum de convenios, y que el afiliado no había cumplido con los requisitos para un "subsidio social por medicamentos" según la RESOL-2024-2431-INSSJPDE#INSSJP.

La Decisión de la Cámara: Primacía del Derecho a la Salud

La Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III, desestimó los argumentos del INSSJP y confirmó la resolución de primera instancia, obligando al Instituto a proporcionar la cobertura integral del 100% de la Mesalazina MMX. La sentencia subraya varios puntos fundamentales:

• Se acreditó que la medicación fue indicada para detener la progresión de la enfermedad, basándose en el informe médico.
• La colitis ulcerosa está incluida en el Listado de Enfermedades Poco Frecuentes (EPF) bajo el número identificador 771, aprobado por la Resolución 307/2023 (modificatoria de la Resolución 641/2023). [16, 17, 22]
• La Ley 26.689 de Enfermedades Poco Frecuentes tiene por objeto la promoción del cuidado integral de la salud de las personas con EPF, incluyendo la obligación de las obras sociales y prepagas de brindar cobertura asistencial, con independencia de si la prestación está en su vademécum. [2, 5, 6, 7]
• El derecho a la salud posee rango constitucional (Art. 75 inc. 22 CN) y es superior a cualquier normativa legal o interpretaciones restrictivas que impidan su realización efectiva.
• Se citó el precedente de la Corte Suprema de Justicia de la Nación en el caso "Reynoso, Nilda Noemí c/ I.N.S.S.J.P. s/ amparo" (Fallos 329:1638), el cual establece que las especificaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) deben interpretarse en armonía con el principio general del Decreto 486/2002, que garantiza el acceso a bienes y servicios básicos para la conservación de la salud. [10, 13, 18, 19, 25]
• Los profesionales médicos tienen amplia libertad para elegir el tratamiento.

¿Qué implica la cobertura integral para Enfermedades Poco Frecuentes?

Este fallo refuerza que, para las Enfermedades Poco Frecuentes (EPF) como la colitis ulcerosa, la cobertura debe ser del 100%, tal como lo establece la Ley 26.689. Esto incluye no solo medicamentos específicos como la Mesalazina MMX, sino también cualquier prestación necesaria para el diagnóstico, tratamiento y recuperación que el médico tratante considere indispensable, sin que las obras sociales o prepagas puedan oponer limitaciones basadas en vademécums internos o condiciones de "subsidio social".

Derecho a la Salud y su Carácter Irrenunciable

La Constitución Nacional y los tratados internacionales de derechos humanos (como el Art. 75 inc. 22 de la CN) garantizan el derecho a la salud como un derecho humano fundamental. Esto significa que ninguna disposición interna de una obra social o prepaga puede limitar o restringir este derecho, especialmente cuando está en juego la calidad de vida o la vida misma del paciente. El Decreto 486/2002 subraya la necesidad de garantizar el acceso a bienes y servicios esenciales para la salud. [9, 11, 12, 14, 15]

¿Qué hacer ante la negativa de cobertura de medicamentos para Colitis Ulcerosa o EPF?

Si tu obra social o prepaga, como el INSSJP, te niega la cobertura de Mesalazina MMX, u otro medicamento o tratamiento esencial para la colitis ulcerosa o cualquier otra Enfermedad Poco Frecuente, es crucial seguir estos pasos:

• Obtener una prescripción médica detallada de tu especialista, justificando la necesidad del medicamento o tratamiento.

• Documentar la negativa de cobertura por parte de la entidad de salud. Asegúrate de tener una constancia escrita de su rechazo.

• Buscar asesoramiento legal especializado en derecho de la salud. Un abogado podrá evaluar tu caso y determinar la viabilidad de iniciar una acción de amparo.

La acción de amparo es una vía judicial rápida y efectiva para garantizar el acceso a prestaciones de salud que son denegadas arbitrariamente. La jurisprudencia argentina es consistente en proteger el derecho a la salud por encima de las limitaciones administrativas o contractuales de las entidades de salud.

Imposición de Costas: Un Mensaje Claro a las Entidades de Salud

El Tribunal impuso las costas de ambas instancias a la parte demandada (INSSJP). Esto significa que la entidad que denegó la cobertura deberá hacerse cargo de los gastos del juicio, incluyendo los honorarios del letrado de la parte actora. Esta decisión no solo compensa al afiliado, sino que también envía un mensaje contundente a las obras sociales y prepagas sobre la responsabilidad económica que conlleva una negativa infundada a brindar prestaciones esenciales.

Impacto del Fallo: Precedente para la Protección de Enfermedades Crónicas y Poco Frecuentes

Este fallo es de gran relevancia para todas las personas que padecen colitis ulcerosa o cualquier otra Enfermedad Poco Frecuente. Establece un sólido precedente judicial que reafirma:

• La obligación de las entidades de salud de cubrir al 100% los medicamentos y tratamientos esenciales para EPF.
• La primacía del derecho a la salud sobre cualquier limitación impuesta por vademécums internos o interpretaciones restrictivas.
• La importancia de la Ley 26.689 en la protección de los derechos de los pacientes con EPF.

Si tú o un ser querido se encuentran en una situación similar y necesitan defender su derecho a la cobertura de medicamentos o tratamientos para enfermedades crónicas o poco frecuentes, no dudes en consultarnos. Estamos para asesorarte y acompañarte en la defensa de tu salud.