El caso: Menopausia precoz y necesidad de terapia hormonal
La acción judicial fue iniciada por una afiliada que padece hipogonadismo quirúrgico por oforectomía (extirpación de ovarios) y menopausia precoz. Su médica tratante le prescribió una terapia de reemplazo hormonal con Estradiol gel y progesterona natural micronizada, a fin de prevenir la hiperplasia endometrial. A pesar de la intimación por carta documento, la mutual no respondió a la solicitud de cobertura, lo que motivó el inicio de la acción de amparo. En primera instancia, se ordenó a la mutual cubrir el 70% de la medicación reclamada, decisión que fue apelada por la demandada.
Argumentos de la mutual y la respuesta de la justicia
La mutual de salud argumentó que, si bien se trata de un tratamiento crónico, la cobertura debía ser del 40% y no del 70%. Alegó también que una cobertura mayor beneficiaría a la amparista en detrimento de otros afiliados y afectaría su financiamiento.
Sin embargo, la Cámara Civil y Comercial Federal desestimó estos argumentos. Los jueces recordaron que, a partir de la ley 26.682, las empresas de medicina prepaga y las obras sociales están obligadas a cubrir, como mínimo, el Programa Médico Obligatorio (PMO).
Enfermedades crónicas y el porcentaje de cobertura
Uno de los puntos clave del fallo radica en la determinación del porcentaje de cobertura. La Cámara sostuvo que, debido a las características crónicas de la enfermedad que afecta a la afiliada, la cobertura del 70% de la medicación se justifica plenamente. Esto se encuentra en línea con las resoluciones del Ministerio de Salud que regulan la cobertura de medicamentos para enfermedades crónicas prevalentes.
El tribunal también enfatizó que el PMO establece un estándar mínimo de protección, pero que no puede contemplar todas las situaciones particulares. En este sentido, la reglamentación faculta a los agentes de salud y a las empresas de medicina prepaga a ampliar los límites de la cobertura según las necesidades individuales de sus beneficiarios.
Costas del juicio y la protección del derecho a la salud
Finalmente, la Cámara confirmó la imposición de costas a la mutual demandada. Se explicó que la condena en costas tiene por objeto resarcir a la parte que se vio obligada a iniciar un proceso judicial para defender su derecho. La justicia concluyó que, en este caso, la conducta de la mutual obligó a la afiliada a accionar, por lo que la exención del pago de costas es excepcional y no correspondía aplicarla. Este fallo reafirma la importancia de que las entidades de salud cumplan con sus obligaciones, evitando que los afiliados deban recurrir a la justicia para obtener prestaciones que les corresponden por derecho.